Zaopatrzenie chrząstki stawowej, leczenie uszkodzeń

Anatomia chrząstki stawowej

Chrząstka stawowa pokrywa końce kości tworzących staw. Powierzchnia chrząstki stawowej jest gładka i świecąca, w większości stawów jest chrząstką szklistą. Grubość chrząstki jest różna. W zależności od stawu wynosi średnio od 0,5 do 2 mm. Najistotniejszą własnością chrząstki stawowej jest odporność na ścieranie. Chrząstka szklista posiada dużą wytrzymałość oraz sprężystość, co pozwala na łatwe i prawidłowe odkształcanie się pod wpływem obciążeń przenoszonych w czasie ruchów stawu. Z wiekiem chrząstka zmienia kolor na żółtawy, traci swoją sprężystość i staje się coraz cieńsza. Chrząstka nie jest unerwiona i nie ma naczyń krwionośnych. Regeneracja chrząstki nie jest możliwa gdyż nie posiada ochrzęstnej. Odżywianie chrząstki zachodzi od płynu stawowego stale krążącego po powierzchniach stawowych oraz w niewielkim stopniu od strony kości. Chrząstka stawowa ma decydujące znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania stawów, szczególnie stawów kończyn dolnych (lokomocyjnych). Każda choroba chrząstki oznacza powolne niszczenie stawu i postępujący proces zwyrodnienia.

Zespół przedwczesnego zużywania i zużycia chrząstki stawowej jest znamienny dla współczesnych czasów.

Do niedawna, ta wysoce okaleczająca choroba, w której dochodzi do niszczenia chrząstki stawowej, była domeną osób starzejących się i starych. W chwili obecnej dotyczy już tzw. młodych dorosłych, a nawet młodzieży. Główną przyczyną zespołu przedwczesnego zużycia chrząstki są sumujące się przeciążenia i mikrourazy (otyłość, mało aktywny tryb życia, szkodliwe obciążenia mechaniczne stawów spowodowane okazjonalnie wykonywanymi ćwiczeniami fizycznymi – aerobik, siłownie, ścieżki zdrowia). Kolejnym powodem pojawienia się choroby jest rabunkowa eksploatacja narządu ruchu wśród sportowców zawodowych. Częstą przyczyną postępującego uszkodzenia warstwy chrzęstnej jest niestabilność stawu wynikająca z uszkodzenia więzadeł lub brak amortyzatora – łąkotki. Uszkodzenie chrząstki powinno być rozpoznane i leczone jak najwcześniej, zanim dojdzie do powstania rozległej zmiany zwyrodnieniowej. Niestety nie istnieje ścisła zależność pomiędzy wielkością i głębokością uszkodzenia chrząstki, a dolegliwościami odczuwanymi przez pacjenta. Bardzo wielu sportowców jest niewrażliwych na ból i nie odczuwa uszkodzenia chrząstki. Raz uszkodzona chrząstka w sposób biologiczny może zostać zregenerowana jedynie z wytworzeniem blizny chrząstko podobnej – tzw. chrząstki włóknistej. Chrząstka włóknista nie posiada takiej wytrzymałości i sprężystości jak chrząstka szklista, poza tym jest mniej odporna na obciążenia i kolejne urazy.

Przyczyny uszkodzenia chrząstki stawowej:

  • uraz
  • niestabilność
  • brak lub uszkodzenie łąkotki
  • zaburzenie osi stawu
  • nadmierna eksploatacja
  • długie unieruchomienie lub bardzo ograniczona aktywność ruchowa
  • częste iniekcje dostawowe sterydów u ludzi młodych
  • schorzenia ogólnoustrojowe np. reumatyzm, dna moczanowa

Dlaczego pojawia się ból:

  • uszkodzona chrząstka (niestabilne fragmenty) ulegając rozpadowi, prowadzi do powstania substancji drażniących zakończenia receptorów bólowych w stawie oraz nawracających wysięków
  • w miejscu uszkodzenia odsłonięte są receptory bólowe umiejscowione w warstwie podchrzęstnej
  • niestabilne fragmenty chrząstki wklinowują się pomiędzy powierzchnie stawowe dając uczucie tarcia lub zablokowania tzw.: pseudobloki

Zaopatrzenie chrząstki stawowej, leczenie operacyjne

Jedynym, chodź nie zawsze skutecznym sposobem leczenia, są zabiegi operacyjne. Większość z nich przeprowadza się sposobem artroskopowym. Prowadzą do wygojenia miejsca ubytku chrząstką włóknistą. Jedynie przeszczepy chrzęstno-kostne (OAT), przeszczepy hodowli chondrocytów oraz przeszczepy pasty chrzęstno-kostnej zapewniają możliwość powstania regeneratu bogatego w komórki chrząstki szklistej.

Oczyszczenie (debridement)

Polega na mechanicznym usunięciu oddzielających się, niestabilnych fragmentów chorej chrząstki oraz wypłukanie zapalnych mediatorów płynu stawowego. Abrazja polega na mechanicznym usunięciu zniszczonej chrząstki z odsłonięciem warstwy podchrzęstnej z naczyniami krwionośnymi i pobudzeniu potencjału gojenia na bazie wytworzenia skrzepu – wygojenie chrząstką włóknistą mikrozłamania i nawiercanie warstwy podchrzęstnej połączone z abrazją chrząstki polegają na wykonaniu licznych otworów (3-4 otwory na 1 cm2) na głębokość 4mm. Zabieg powoduje wydostanie się krwi i komórek polipotencjalnych z jamy szpikowej kości z wytworzeniem skrzepu, na bazie którego dojdzie do uformowania regeneratu chrząstki – wygojenie chrząstką włóknistą.

Autogenny przeszczep chrzęstno-kostny (AOT)

Zmieniona chorobowo chrząstka zostaje wycięta za pomocą okrągłego dłuta wraz z leżącą pod nią warstwą podchrzęstną i kością. Przy użyciu cylindrycznego dłuta pobiera się przeszczepy chrząstki z nieobciążonej, zdrowej powierzchni kości udowej, uzyskując “łatę” zdrowej chrząstki nienoszącej cech przebytego urazu lub zmian zwyrodnieniowych. Pobrany cylinder chrzęstno-kostny wciska się w miejsce wyciętego uszkodzenia. Dzięki potencjałowi kości przeszczep ulega wgojeniu. Procedura może być wykonana kilkukrotnie celem pokrycia większego ubytku. Wygojenie ubytku pokrytego przeszczepem następuje w 6-8 tygodniu za pomocą chrząstki szklistej. Nasz ośrodek posiada odpowiednie instrumentarium medyczne oraz wiedzę i doświadczenie w zastosowaniu tego rodzaju procedury medycznej przeszczepu hodowli autologicznej chondrocytów (od pacjenta). W celu uzyskania regeneratu ubytku bogatego w komórki chrząstki szklistej stosowane są przeszczepy komórek chrząstki namnażanych drogą laboratoryjną. Zabieg operacyjny odbywa się w dwóch etapach. W pierwszym pobierana jest niewielka ilość chrząstki, która jest przekazywana do laboratorium. Drogą wielokrotnych działań biologicznych komórki chrząstki zmuszane są do namnażania. Podczas drugiego zabiegu operacyjnego hodowla komórek chrząstki wszczepiana jest w miejsce ubytku. Metoda pozwala na pokrywanie dużych ubytków chrząstki i uzyskanie w procesie gojenia, tkanki zbliżonej budową do pierwotnej chrząstki szklistej.

Postępowanie pooperacyjne

Wykonanie procedury naprawczej na chrząstce stawowej wymaga niezbędnego odciążenia kończyny (zakaz obciążania) przez okres 6 do 8 tygodni. Przez ten czas należy bezwzględnie używać kul łokciowych. Jest to niezbędne, do stworzenia warunków na odtworzenie się tkanki chrzęstnej w miejscu ubytku oraz prawidłowego kształtu (krzywizny) miejsca ubytku. W tym czasie należy ćwiczyć ruchy w stawie kolanowym oraz wzmacniać siłę mięśni uda według planu ćwiczeń rehabilitacyjnych naszej kliniki. W czasie kolejnych tygodni należy zwiększać swoją aktywność ruchową. Po 24 tygodniach od operacji można rozpocząć treningi na siłowni i powrócić do uprawiania sportu – amatorskiego jak i wyczynowego. Jednocześnie należy bezwzględnie pozostać pod stałą kontrolą lekarza i fizjoterapeuty. Uzyskany efekt terapeutyczny zależy od prawidłowej kwalifikacji pacjenta do zabiegu, poprawności przeprowadzonego zabiegu operacyjnego oraz prawidłowo przeprowadzonej rehabilitacji operowanej kończyny.